【指南共识】基层医疗机构开展自身抗体检测与应用的专家共识

近日，由中国医疗保健国际交流促进会基层检验技术标准化分会牵头，来自全国多家医院检验科、风湿免疫科、皮肤科、实验诊断科、消化内科、内分泌科、神经内科、国家肾脏疾病医学研究中心等多个临床专科的相关专家，共同编写了《基层医疗机构开展自身抗体检测与应用的专家共识》并正式发表，该共识围绕基层医疗机构开展自身抗体检测的核心问题进行了深入探讨和研究，包括常见自身免疫病及其诊断思路、相应地检测方法，基层常见自身抗体检测路径及方法学，以及基层自身抗体检测质量控制要求等，对指导基层医疗机构引进适宜的自身抗体检测技术，合理开展自身抗体检测项目有重要价值，并进一步推动了自身抗体检测在基层医疗机构的专业化和规范化发展。

随着生活环境的改变以及医学诊疗技术的发展，自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）的发病率和患病率均有显著增长。《柳叶刀》杂志最近发表的一项调查研究显示，AID已成为全球第三大慢性病。在我国，一些常见AID的发病率可达千分之一以上。AID通常起病隐匿，症状多样，可累及一个或多个器官，且可能反复发作。加强基层医疗机构对这类疾病的早筛、早诊、早治，强化基层医疗机构对AID的诊疗能力，对促进AID的全病程优化管理、改善AID患者的生活质量，增强健康获得感有非常重要的意义。

近些年，从国家层面也逐渐开始重视AID，国家卫健委发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》，以及国务院办公厅发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》等多个文件，要求基层医疗机构应通过加强人才队伍建设、优化资源配置和引进适宜技术等举措，推进科室标准化建设，从而提高基层医疗机构对包括AID在内的常见慢病的诊疗和管理能力。

在此背景下，共识的产生可谓“及时雨”，本文节选并归纳了该共识的主要内容，与同道一起学习。

AID是一组以包括B细胞和T细胞在内的淋巴细胞激活，产生自身抗体或自体反应性T细胞，并因此进一步导致组织、器官损伤为特征的疾病。根据临床表现及病变累及的范围分为两大类，一类是涉及多个组织与器官，反映免疫网络失衡的系统性自身免疫病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等；另一类是器官特异性AID，如自身免疫性甲状腺疾病、原发性胆汁性胆管炎等。

共识中对上述14类常见AID进行了介绍，包括疾病特征、患病率、临床症状及抗体检测的临床意义等，并对疾病在基层医疗机构的诊断思路进行了简要说明。

进一步地，共识列举了可用于常见AID筛查、诊断的主要自身抗体及其推荐方法。详见下表。

自身抗体的检测方法多种多样，其中在国内使用率比较高的有间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence testing，IIFT）、线性免疫印迹法（line immunoassay，LIA）、酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)、化学发光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）。IIFT以细胞或组织为检测基质，保留了抗原谱的完整性，保证了自身抗体筛查的效率和灵敏度。LIA作为多指标联检的特异性抗体检测技术, 普遍应用于自身抗体检测。ELISA是自身抗体检测的经典方法之一，也是自身抗体检测和滴度监测的常用方法。CLIA是一种将高特异性的免疫反应和高灵敏度的化学发光测定技术相结合的单指标定量检测技术，具有反应速度快、灵敏度高等优势，可实现全自动、定量、随机上样、项目灵活组合。根据近年来国家风湿病数据中心开展的自身抗体室间比对项目结果显示，使用CLIA的实验室占比已超过50%，且呈持续上升的趋势。

基层医疗机构应根据自身医师资源情况、样本数量多少，科室建设的自动化及成本等需求，综合评估选择适合的方法学。对于有多种检测方法学的指标，首选推荐方法学，若单一方法学与临床不一致时，建议选择更高质量的方法学验证或者进行多方法学联合检测，以保证诊断效能最佳。

ANA检测分为ANA筛查和靶抗原特异性自身抗体检测。ANA筛查推荐使用IIFT，应以HEp‑2细胞为标准检测基质，灵长类肝组织为辅助基质用以确认荧光模型和提示靶抗原。当临床高度怀疑AID诊断时，不论ANA 筛查结果如何，都应进行ANA靶抗原特异性自身抗体检测，检测方法包括LIA、ELISA 或CLIA。其中，抗dsDNA抗体也可通过以绿蝇短膜虫为基质的IIFT进行确认。对于抗dsDNA 抗体、抗核小体抗体和抗组蛋白抗体等有定量价值的自身抗体，除报告IIFT滴度结果和LIA的半定量结果外，建议采用CLIA或ELISA进行更精准的定量检测。

对于临床疑似抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（ANCA‑associated vasculitis，AAV）患者，以乙醇固定和甲醛固定的中性粒细胞为基质的IIFT进行筛查，并联合ELISA或CLIA等靶抗原抗体检测方法，可有效提高AAV的临床诊断性能。

狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）检测推荐使用稀释的蝰蛇毒磷脂时间法和活化部分凝血活酶时间法。抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）和抗β2 糖蛋白Ⅰ（β2‑glycoprotein Ⅰ，β2GPⅠ）抗体检测方法学主要包括ELISA和CLIA。推荐临床上应同时检测ACA和抗β2GPⅠ抗体，包括其IgG、IgM和IgA亚型。  

类风湿因子（rheumatoid factor，RF）主要有IgM、IgG 和IgA等类型，实验室检测以IgM 类型为主，定量检测建议使用免疫比浊法、ELISA 或CLIA；IgM阴性可检测RF IgG和RF IgA。抗瓜氨酸化肽/蛋白抗体（anti‑citrullinated protein antibody，ACPA）大部分为IgG类，包括抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体、抗角蛋白抗体（anti‑keratin antibody，AKA）、抗核周因子（antiperinuclear factor，APF）和抗突变型瓜氨酸波形蛋白（mutated citrullinated vimentin，MCV）抗体等。抗CCP抗体有定量价值，推荐使用定量检测方法，如ELISA和CLIA。AKA和APF推荐首选检测方法为IIFT。抗MCV抗体检测主要采用ELISA。

甲状腺疾病相关自身抗体主要包括甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin autoantibody，TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。建议采用CLIA或ELISA进行定量检测。

抗胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）是1 型糖尿病（type 1 diabetes，T1DM）早期筛查工具，首选推荐检测方式为以灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的IIFT。抗谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）是诊断T1DM最敏感的指标，检测方法包括LIA、ELISA、CLIA、放射配体法等，其中放射配体法是GADA检测的金标准，无开展条件时可采用ELISA、CLIA或LIA。抗酪氨酸磷酸酶抗体（insulinoma associated antigen 2 antibody，IA‑2A）和抗胰岛素自身抗体（insulin auto‑antibody，IAA）均建议采用CLIA 或ELISA 检测。抗锌转运蛋白8 抗体（Zinc transporter 8 antibody，ZnT8A）的定量检测方法主要有ELISA和CLIA。

主要包括抗磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体和抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）抗体。抗PLA2R抗体是原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，pMN）的标志性抗体，建议IIFT和ELISA联合检测。对于疑似膜性肾病患者，可首选IIFT 筛查，结果阳性且ELISA≥2RU/ml，可诊断pMN；若首选ELISA筛查，则ELISA>20 RU/ml，可直接诊断为pMN；当2 RU/ml≤ELISA≤20 RU/ml时，若IIFT为阳性则可诊断为pMN。采用ELISA检测，抗PLA2R抗体水平低于2 RU/ml被定义为“临床完全免疫缓解”。

抗GBM抗体是抗GBM抗体型肾小球肾炎的标志性抗体，多种方法可检测。其中采用IIFT 检测抗GBM 抗体时，建议使用以灵长类肾、肺为标准基质。另外，在抗GBM抗体阳性者中可同时检测出ANCA，因此建议抗GBM抗体和ANCA联合检测。

主要有ANA、抗平滑肌抗体（anti‑smooth muscle antibody，ASMA）、抗肝肾微粒体1（liver‑kidney microsomal 1，LKM‑1）抗体、抗肝细胞溶质抗原1 型（liver cytosol type 1，LC‑1）抗体、抗线粒体抗体（anti‑mitochondrial antibody，AMA）和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（soluble liver antigen/liver‑pancreas，SLA/LP）抗体。

ANA、ASMA阳性者占1型自身免疫性肝炎的90%，推荐首选采用 IIFT进行筛查。抗LKM‑1抗体和抗LC‑1抗体阳性者为2型自身免疫性肝炎，推荐采用IIFT检测。AMA是原发性胆汁性胆管炎的诊断指标，建议可采用IIFT检测，也可使用ELISA、CLIA 或LIA 区分AMA 亚型。SLA/LP抗体常采用ELISA、CLIA、LIA等检测。针对以上自身免疫性肝病多种相关特异性抗体的检测，建议均可采用LIA、ELISA 或CLIA 进行靶抗原确认和定量。  

抗表皮棘细胞桥粒抗体和抗表皮基底膜抗体建议采用以灵长类食管为基质的IIFT初筛，使用ELISA或CLIA法进行这两类抗体的靶抗原确认和抗体水平监测。如果直接采用ELISA或CLIA检测疑似自身免疫性大疱性皮肤病患者，结果为阴性，则应再进行IIFT检测。

其它常见AID相关自身抗体的检测路径可参阅共识原文。

为实现AID在基层医院的早筛查、早诊断和长期管理目标，需确保自身抗体检测结果报告的准确性。加强自身抗体检测的质量管理对于基层医疗机构尤为重要，是保证检测结果的准确性和实验室之间结果互认的关键。

临床实验室应确立质量目标，建立自身抗体检验的标准化操作规程，保证实验室人员具备相关的专业知识和技能。实验室的设施和环境条件应适合自身抗体检测的要求。此外，实验室应与临床充分沟通检测需求，以确定将开展的检测项目。

临床实验室应根据自身抗体检测方法学的推荐建议、性能特征及客观条件，选择适宜的方法学。在新检测程序应用前或任何严重影响检验程序分析性能的情况发生后进行性能验证。

临床实验室应制定室内质控程序，监测检测过程以确保结果的一致性和准确性。实验室还应参加卫生主管部门组织的室间质评，以评估其自身抗体的检测能力。无室间质评的自身抗体检测项目，实验室可参加第三方组织或自行与符合要求的其他实验室开展室间比对活动。此外，为保证检验结果的可比性，实验室还应在不同检验程序检测同一项目时开展室内比对。

检验后质量管理包括结果复核、报告、发布及检验标本储存等。检测人员应相对固定，规范自身抗体各检测方法结果报告的相关内容，建立完善的结果复核、报告和发布机制。同时，实验室应对检测结果加强与临床的沟通。检测后的标本应按照实验室制定的时限和要求进行储存。

关于基层自身抗体检测质量管理要求的其他细节，可查看共识原文。

本共识的制定是基于我国基层医疗机构的实际情况，旨在指导基层医疗机构正确选择自身抗体检测项目和检测技术，规范其实验室检测质量，为自身免疫病在基层医疗机构的初筛和长期管理提供可靠的依据。本共识有望推动自身抗体检测在基层医疗机构的普及和正确实施，对提高基层医疗机构自身免疫病的诊疗能力具有重要意义。